Assistance médicale à la procréation : L’évolution et les questions

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Assistance médicale à la procréation : L’évolution et les questionsLa pratique n’est pas encore officiellement encadrée, mais déjà les divergences se font entendre sur la meilleure manière de la faire appliquer

L’annonce était passée pratiquement inaperçue pour une majorité de nos compatriotes. Pourtant, si elle se concrétise, elle introduira une innovation de taille dans la vie des couples maliens. En août dernier, notre pays a adopté en Conseil des ministres un projet de loi relatif à l’assistance médicale à la procréation (AMP). Il faudrait tout d’abord préciser que contrairement à des convictions profondément ancrées sur la fécondité au Mali, l’infertilité est devenue un problème de santé publique dans notre pays. Les chiffres fournis à titre d’illustration dans le dossier qui accompagne le projet de texte sont à cet égard éloquents. Le centre de santé de référence (Cserf) de la Commune I a répertorié 335 cas d’infertilité sur 1 440 patientes reçues en consultation entre le 1er janvier 2001 et le 31mars 2002. Soit un taux de 23,26 % des personnes consultées parmi lesquelles se décomptent 130 cas d’infertilité primaire et 205 cas d’infertilité secondaire. Le Centre hospitalier universitaire (CHU) du Point G a, pour sa part, recensé entre mars 2006 et décembre 2008 dans le traitement de l’infécondité féminine en coéliochirurgie 257 cas d’infertilité sur 1340 patients, soit un taux de 19 %. Par ailleurs, l’hôpital Gabriel Touré a enregistré de 2006 à 2010 2 303 cas d’infertilité sur 9 806 consultations, soit un taux de 23,5 %.

L’instauration de l’AMP a donc du sens. Les spécialistes s’accordent à admettre qu’elle répond à l’aspiration à la parenté qu’expriment nombre de couples et remédie à l’infécondité dont le caractère pathologique a été médicalement diagnostiqué. La pratique de l’AMP dans le contexte malien exige que l’homme et la femme formant le couple soient vivants, en âge de procréer et légalement mariés. Tous deux doivent aussi consentir à un ensemble de pratiques cliniques et biologiques qui font intervenir la médecine plus ou moins directement dans la procréation. Le Mali, si la loi passe, ne s’aventurera pas en terre inconnue. Mais il ne s’évitera pas un certain nombre de questions qu’il n’est pas prématuré d’aborder.

Le Groupe inter africain d’étude, de recherche et d’application sur la fertilité (GIERAF) qui réunit les gynécologues africains a élaboré un guide de bonnes pratiques en AMP. Ce document à l’indiscutable valeur informative définit l’AMP comme un ensemble de techniques comprenant les inséminations artificielles et la fécondation in vitro (FIV), techniques qui permettent une conception sans passer par l’acte sexuel. Ceci posé, de l’intention à la pratique il y a un énorme fossé qui ne se franchira pas en un claquement de doigts. Au plan technique, nos établissements sanitaires ne sont pas tous dotés du plateau technique requis et de biologistes formés dans ce sens. Cette réalité est reconnue par tous les praticiens hospitaliers des grands hôpitaux de la place.

Les CHU ne sont évidemment pas prêts à prendre le tournant de l’AMP, indique le chef du département de gynécologie de l’hôpital Gabriel Touré. Le Pr Amadou Dolo insiste sur l’urgence et la nécessité de disposer de compétences pour  transformer en réalité l’opportunité offerte par la loi. Pour lui, l’AMP est avant tout une affaire de biologistes, parce que l’essentiel se passe dans les laboratoires. Ce sont les biologistes, qui manipulent les gamètes (spermatozoïdes et ovules). Et la biologie de la reproduction est une spécialité, souligne le Pr Amadou Dolo.

PENDANT PLUS D’UNE DÉCENNIE. Le Dr Djedi Kaba Diakité de la clinique Kabala, gynécologue obstétricien et spécialiste en marachirurgie des stérilités, s’oppose à cette vision. Il place le gynécologue au début et à la fin du processus en rappelant que c’est le clinicien qui pose le diagnostic, formule l’indication d’AMP et définit le protocole à exécuter par le biologiste. C’est toujours lui qui suit l’évolution de la grossesse et qui s’avère vraiment déterminant dans l’assistance médicale à la procréation.

Quid du plateau technique ? Le Pr Alexandre Niani Mounkoro, gynécologue obstétricien au CHU Gabriel Touré, reconnait que nos établissements ne sont pas actuellement outillés pour pratiquer l’AMP. Mais ce praticien hospitalier explique qu’il fallait d’abord légiférer sur la question avant de mobiliser les ressources et d’ériger les structures pratiques. Les équipements ne peuvent être acquis que si la pratique est légalisée, argumente-t-il. La logique du raisonnement est implacable, mais elle fait sourire certains qui estiment que les établissements privés officient déjà dans la parfaite illégalité dans les réponses qu’ils proposent aux demandes des couples infertiles. Pour les connaisseurs des réalités implicites maliennes, le privé a pris en matière d’AMP une bonne longueur d’avance sur les établissements sanitaires du public, notamment dans l’acquisition des équipements de pointe. Une structure privée a même à son actif la conception de triplés à plusieurs reprises, et même celle de quadruplés.

Le Dr Djedi Kaba reconnaît la nécessité d’encadrer la pratique. Mais il fait remarquer que les pays qui boxent un cran au-dessus de nous en matière d’assistance médicale à la procréation ont pris tout leur temps pour légiférer et que certains ne l’ont toujours pas fait. Cet interlocuteur, qui passe pour un expert de l’AMP ou en tout cas pour un des pionniers de la pratique, donne l’exemple de la France. Ce pays a laissé la pratique prospérer pendant plus d’une décennie avant d’adopter une loi l’encadrant. Ainsi qu’on le constate, l’assistance offre sans aucun doute une solution, mais elle suscite aussi de nombreux questionnements. Parmi ceux-ci figurent les débats (toujours pas clos) sur la durée de vie conjugale que devrait avoir un couple avant de recourir à l’AMP. Pour certains praticiens, deux ans de vie en couple constituent un minimum indispensable. Ce délai est d’ailleurs fixé dans le projet de texte gouvernemental. Mais certains médecins gynécologues raccourcissent ce délai à une année.

Le Pr Amadou Dolo, lui, est partisan d’une durée de vie conjugale raisonnable (au moins deux ans) qui permet aux intéressés de prendre une décision en toute sérénité. L’option en faveur d’une année créee, à son avis, une certaine psychose de la non fécondité au sein des couples. Il note également à l’appui de son argumentation que le Collège national des gynécologues français retient un délai de deux ans. Des études sérieuses font apparaître que 10% des couples auront du mal à développer une grossesse à la première année de l’union.  60% auront démarré une grossesse dans les deux premières années du mariage ou d’une vie en couple. Tel est aussi l’avis de Lasseni Konaté, membre du Comité national d’éthique pour la santé et les sciences de la vie (CNESS), pour qui un délai trop court risque de mettre en danger l’équilibre des couples. Pour lui, il faut mettre des gardes-fous pour prévenir toute utilisation abusive ou précipitée de l’AMP.

 PAS UNE PANACÉE. Ces arguments sont battus en brèche par d’autres spécialistes qui s’appuient sur une étude scientifique menée en 2004. Le Dr Djedi Kaba Diakité rappelle que, selon cette étude, dans 100 couples qui se marient, 50% des femmes développent une grossesse les 3 premiers mois et 80 à 85% d’entre elles dans les 6 premiers mois. Le reste (15 à 20%) ne développera pas une grossesse, même dans les 5 ans qui suivent. Elles alimentent le taux d’infertilité.

Autre question dont il faut savoir débattre à temps, le taux d’échec assez élevé en matière d’AMP. Ce fait est reconnu sans restriction autant par les gynécologues que par les biologistes. Certains couples font trois ou quatre tentatives avant d’aboutir. Le Pr Alexandre Niani Mounkoro et le Pr Amadou Dolo observent que l’AMP ne constitue pas une panacée contre l’infertilité et qu’il faut souvent encourager des solutions alternatives comme l’adoption tout en tenant compte des valeurs particulières à notre société. Quatrième questionnement qui pèse sur l’assistance, son coût rendu incompressible par le recours à des produits onéreux rend cette opération inaccessible pour les classes démunies. A ce propos, le Pr Amadou Dolo de déclare partisan d’une possible subvention par l’Etat pour imposer une tarification appropriée.

La pratique de l’assistance médicale à la procréation pose enfin des problèmes d’éthique.  Il faut que les méthodes d’AMP se fassent dans des conditions optimales respectant l’éthique, la déontologie médicale et les valeurs de notre société. Maliki Maïga, secrétaire permanent du CNESS, explique que son organisation veillera au respect de l’éthique qui intègre des paramètres tels la sécurité et la confidentialité entre autres. Le Comité avait travaillé par anticipation sur l’actuel projet depuis 2007 en exécution d’une auto saisine. Des concertations engagées sur la question avaient même permis de recueillir l’avis des religions sur la pratique.

Maliki Maïga souligne que les conclusions du CNESS se sont inscrites dans une vision globale  d’évolution scientifique en matière de santé et d’éthique d’une part, et en intégrant d’autre part nos réalités sociales et culturelles. Pour Lasseni Konaté, également membre du Comité, les codes modernes de déontologie acceptent la pratique. Mais celle-ci doit être règlementée pour éviter d’ouvrir la porte à toutes les aventures. C’est pourquoi au niveau du CNESS, des experts travaillent déjà sur les textes du décret d’application.

Un document de la Commission sciences sociales du Comité pose des problèmes d’éthique, notamment le risque de choquer le couple dans sa dignité en cas de prélèvement du sperme par masturbation, en cas d’intervention d’une tierce personne dans les situations d’insémination artificielle homologue (sperme du mari) ou encore en cas cas d’insémination artificielle hétérologue (avec tiers donneur).

Sur l’AMP, les avis des religions recueillis par le Comité sont nettement tranchés et varient selon la méthode employée. Par exemple, le catholicisme refuse intégralement les différentes méthodes d’AMP, notamment la FIV, les inséminations, les prêts d’utérus, la location d’utérus payant, le don de sperme, d’ovule et d’embryon entre autres. Par contre, le protestantisme autorise ou refuse l’assistance selon les méthodes tout comme l’orthodoxie, le judaïsme et l’islam. Pour le Pr Alexandre Niani Mounkoro, la religion ne doit pas être un frein, l’avis du couple prédomine, surtout lorsque ce couple n’a d’autre choix que le recours à l’AMP. Le praticien ne sous-estime pas pour autant le poids des préjugés, des présomptions et des réticences que peut amener l’attachement à certaines de nos valeurs.

Un rappel utile pour atténuer le début d’effervescence actuel : en  novembre 2008 l’Etat avait adopté un projet de loi relative au prélèvement et à la greffe d’organes, de tissus et de cellules humains. Ce projet de texte, qui avait lui également suscité son lot de polémiques, s’est tout simplement limité à un effet d’annonce.

B. DOUMBIA

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