Création et exploitation des Établissements de Santé Privés au Mali : Violation flagrante des normes à tous les niveaux de responsabilités

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Le Centre de santé communautaire du quartier d'Hippodrome, à Bamako, accueille chaque semaine une quinzaine de femmes à accoucher. Ici, on voit plusieurs jeunes mamans portant leur bébé. © David Baché/RFI
Un Centre de santé communautaire (à titre illustratif) © David Baché/RFI

Nos sources sont formelles : au Mali, les procédures de délivrance des autorisations de création et d’exploitation des établissements de santé privés, révèlent de nombreux dysfonctionnements et des insuffisances criardes les unes que les autres dans les mécanismes d’appui, de contrôle et de suivi.

Au Mali, les établissements de santé privés sont prévus par la Loi n°02-049 du 22 juillet 2002 portant Loi d’orientation sur la santé. Ils se répartissent en établissements à but lucratif et ceux à but non lucratif.  Les premiers sont créés et gérés sous forme d’entreprises individuelles ou de groupements. Les seconds sont créés et gérés notamment par des associations, des fondations ou des congrégations religieuses.

Rôles des établissements de santé

En effet, les établissements de santé privés créés par des associations de santé communautaires sont dénommés Centres de Santé Communautaires (CSCOM). Le CSCOM est une formation sanitaire de premier niveau créée sur la base de l’engagement d’une population définie et organisée au sein d’une Association de Santé Communautaire (ASACO). Il a vocation d’assurer le service public de santé au niveau de l’aire de santé pour répondre de façon efficace et efficiente aux questions de santé de la population cible et fournir un Paquet Minimum d’Activités (PMA). L’ASACO est un regroupement volontaire de personnes mettant en commun leurs efforts et leurs moyens financiers pour améliorer l’offre de soins dans leur aire de santé. Elle crée et fait fonctionner les CSCOM à travers, notamment, deux organes : le Comité de Gestion et le Conseil d’Administration. Elle signe une Convention d’Assistance Mutuelle (CAM) avec la Mairie de la commune du lieu d’implantation et assure le suivi et le contrôle de l’exécution des programmes.  Le Comité de Gestion de l’ASACO, qui est l’organe de gestion du CSCOM, est chargé du suivi de la gestion du CSCOM, de l’exécution des dépenses obligatoires pour la bonne marche du CSCOM et de leur justification auprès du Conseil d’Administration.

C’est dans cette dynamique que l’autorisation d’exercice d’une profession sanitaire privée à but lucratif est accordée par le Ministre chargé de la santé. Celle de création des CSCOM relève du Maire de la commune. Toutefois, les premiers centres ont été autorisés par le Ministre chargé de la santé publique ou son représentant du lieu d’implantation du centre.

L’implication du Ministère chargé de la Santé dans le processus de création et d’exploitation des établissements de santé privés fait intervenir certains de ses services techniques, notamment l’Ordre National des Médecins, la Direction Nationale de la Santé, la Direction Régionale de la Santé, la Direction Nationale de la Pharmacie et du Médicament, l’Inspection de la Santé.

C’est ainsi que l’Inspection de la Santé , en septembre 2016, a répertorié 1423 établissements de santé privés créés par des personnes physiques. Et  la carte sanitaire de 2011 fait ressortir 1135 CSCOM créés par les ASACO.

Par ailleurs, les CSCOM bénéficient de l’appui financier public. Les ressources publiques qui leurs ont été allouées de 2014 à 2016 se sont élevées à 166 829 250 FCFA pour les CSCOM des aires de santé du district de Bamako et 68 282 600 FCFA pour ceux du district sanitaire de Sikasso.

Mais pour ce qui est de l’ouverture proprement dite de ces structures sanitaires dans notre pays, c’est autre chose pour ce qui est de la délivrance des autorisations de création et d’exploitation de ces établissements de santé privés. En bloc, les procédures en vigueur sont violées par les autorités sanitaires. De même, les mécanismes d’appui, de contrôle et de suivi pour l’exploitation de ces structures sont contournés.

Des manquements graves  

S’agissant de la délivrance des autorisations de création et d’exploitation des établissements de santé privés, proprement dit au Mali, l’Ordre National des Médecins ne procède pas à la matérialisation du rejet des dossiers incomplets de demande de création des établissements de santé à but lucratif.

En effet, au lieu de les enregistrer et demander le complément des dossiers suivant la voie administrative, il informe verbalement les demandeurs des pièces manquantes et ceux-ci complètent leur dossier avant que l’Ordre ne les traite et ne les transmette à la Direction Nationale de la Santé.

Cette pratique ne permet pas de se prononcer sur l’efficience et l’efficacité de l’Ordre dans le traitement des dossiers de demande de licence.

Ainsi, les autorités de création ont irrégulièrement autorisé des créations de CSCOM. Contrairement aux dispositions réglementaires, les demandes de création de CSCOM ne sont pas accompagnées de toutes les pièces exigibles, comme la copie de la demande adressée au Maire, la note de présentation et le plan de financement. La création d’un centre de santé communautaire en absence de pièces exigibles est de nature à favoriser l’ouverture de centres non conformes.

Et comme si cela ne suffisait pas, toutes les structures chargées du contrôle, de la création et de l’exploitation des établissements de santé privés au Mali ne disposent pas de procédures formalisées. Tandis que l’Inspection de la Santé et la Direction Nationale de la Santé disposent de procédures et de guides préétablis pour les missions d’inspection et de supervision, l’Ordre National des Médecins et la Direction Régionale de la Santé ne disposent d’aucune procédure pour les contrôles devant être effectués , en violation des dispositions réglementaires.

Quant aux Mairies de Bamako et de Sikasso, elles n’ont pas pu fournir de preuve de l’existence de procédures de contrôle des ASACO et de leurs CSCOM. L’absence de procédures de contrôle n’assure pas une harmonisation des pratiques.

Des insuffisances et incohérences réglementaires et législatives existent dans les textes de création et d’exploitation des centres de santé privés. L’Arrêté fixant les délais de délivrance des autorisations d’exercice à titre privé des professions socio-sanitaires et des licences d’exploitation d’établissement privé charge l’inspection de délivrer les attestations de conformité alors que l’Ordonnance de création de l’Inspection de la Santé ne fait ressortir aucune mission en lien avec cette attribution. En outre, il n’existe pas d’arrêté d’application du Décret portant création des services régionaux et subrégionaux de la santé.

Également, il ressort que les polycliniques sont créées de fait, car elles ne figurent pas sur la liste des types d’établissements prévus par les textes en vigueur. Les incohérences entre les textes sont de nature à créer des situations d’interprétations diverses.

Face à cette situation, les contrôles exercés par l’Inspection de la Santé, la Direction Nationale de la Santé et la Direction Régionale de la Santé sont inefficaces.  Plus grave encore, des Mairies et ASACO n’assurent pas les contrôles et suivi requis. Contrairement à la réglementation en vigueur, les Mairies de Bamako et de Sikasso n’assurent aucun contrôle et suivi de la gestion des CSCOM à travers leurs ASACO. À l’interne, les comités de surveillance ne fonctionnent pas ; excepté ceux des ASACO de Mancourani, Hamdallaye, Banancoda, Kouoro, Momo, Sanoubougou 1, Wayerma 1 et Kaboïla 1 à Sikasso et Boulkassoumbougou II, Sikoroni et Médina-coura à Bamako. L’absence de contrôle des établissements de santé communautaires ne permet pas de s’assurer de la qualité de la prestation qu’ils offrent.

Non plus, les structures chargées du traitement des demandes de licence ne respectent pas les délais réglementaires. L’analyse des délais de traitement au niveau des différents intervenants fait ressortir que les délais de délivrance dépassent les 45 jours prévus par la réglementation en vigueur. En effet, de 2014 à 2016 sur 63 dossiers transmis, 36 n’ont pas été traités dans le délai réglementaire. À titre illustratif, six dossiers ont pris 1067 à 1697 jours entre le dépôt de la demande et la signature de l’arrêté.   En outre, il ressort que la détermination de ces délais est fixée par des textes qui remontent à plus de 25 ans. Le non-respect des délais peut favoriser l’installation irrégulière des promoteurs.

D’embrouilles en magouilles

Aussi, le Ministre chargé de la Santé ne met pas en œuvre toutes les recommandations des rapports d’inspection. Des missions d’inspection ont recommandé la fermeture d’établissements de santé privés ne disposant pas de licence. Cette recommandation n’a pas été mise en œuvre, bien que la mission de suivi effectuée ait révélé la même constatation. Or, sur 257 établissements de santé privés répertoriés et qui ne disposent pas de licence, seulement 48, soit 19% environ, en disposent. Par conséquent, des établissements continuent de fonctionner sans autorisation. La non mise en œuvre des recommandations issues des rapports d’inspection peut encourager une anarchie dans la création et l’exploitation des structures de santé privées.

Non plus, les Mairies ne respectent pas leurs obligations. En effet, contrairement aux dispositions du décret fixant les détails des compétences transférées de l’État aux collectivités territoriales des nouveaux communes et cercle en matière de santé, dans le district sanitaire de Bamako, la convention d’assistance mutuelle n’est pas signée entre la Mairie de la Commune II du district de Bamako et les 12 ASACO relevant de son aire de santé.  En outre, des ASACO n’ont pas bénéficié de la dotation initiale. Parmi celles qui l’ont reçu, la nature de la dotation varie d’une ASACO à une autre. Certaines ont bénéficié de matériels roulants tandis que les autres ont bénéficié de produits pharmaceutiques.

Par ailleurs, il ressort également que les Mairies n’apportent pas de financement dans les travaux de construction de leur CSCOM et n’exercent aucun contrôle ni de suivi sur les activités des ASACO. Pire, la plupart des Maires ignorent les responsabilités qui leur incombent en matière de contrôle et de gestion des ASACO. De plus, elles n’assurent pas toujours les charges salariales des agents de tous CSCOM. Le non-respect des engagements remet en cause l’application de la politique en matière de santé communautaire.

Mais le hic qui titille, c’est que les ASACO ne respectent pas leurs obligations. Aucune ASACO ne transmet ses rapports d’activités et rapports bilan financiers semestriels au Maire. Pourtant, des ASACO du District sanitaire de Sikasso les élaborent annuellement. Ainsi, les ASACO n’établissent pas de contrats pour leurs agents et n’affilient pas tout le personnel contractuel à l’Institut National de Prévoyance Social (INPS). La non signature de la convention d’assistance mutuelle et le non-respect des engagements remettent en cause toute la politique de santé communautaire.

Bien plus, les ASACO ne gèrent pas les CSCOM, conformément aux normes et procédures décrites dans le guide de gestion. Des ASACO disposent d’un seul compte bancaire cumulant les recettes provenant de la pharmacie et celles de la tarification. Or les ressources issues de ces activités doivent être versées dans des comptes séparés afin d’en assurer une gestion efficace. De plus, les excédents dégagés sur la vente des médicaments, qui doivent servir prioritairement au renforcement du capital médicament, sont mis en dépôt dans un compte auprès de la caisse d’épargne pour des montants souvent importants. Toutefois, les gérants ne renseignent pas par jour les fiches de stock et des agents travaillent sans aucun contrat de travail et, parmi les contractuels, plusieurs ne sont pas affiliés à l’INPS.

Par ailleurs, les ASACO font de nombreux achats de médicaments auprès des fournisseurs privés qu’auprès de la Pharmacie Populaire du Mali (PPM) et du dépôt répartiteur du cercle. Enfin, les ASACO transmettent les rapports d’activité techniques aux CSREF.

Conformément à la réglementation en vigueur, l’ensemble des CSCOM élabore les rapports et statistiques sanitaires mensuelles et trimestrielles (RMA et RTA) aux périodes indiquées et les ASACO les transmettent au Médecin-chef du CSREF représentant l’aire de santé qui couvre les CSCOM. Des ASACO ne disposent pas de titre de propriété de leur siège. Ils n’ont pas de titre d’affectation ou de cession prouvant la détention de local pouvant servir d’exploitation. L’absence de titre de propriété ou d’affectation des parcelles sur lesquelles sont construites les CSCOM expose les ASACO à un risque d’instabilité et de conflits fonciers.

De la même manière, des ASACO ne procèdent pas au financement des activités des CSCOM sur les fonds générés. En effet, contrairement à la réglementation en vigueur qui exige que les fonds générés par le système de recouvrement des coûts doivent être utilisés exclusivement pour le financement des activités de santé, les ASACO de Nongonsouala, Koro-barrage, Gongasso et Kafana, Sanoubougou II, au lieu de procéder au financement des activités de santé sur les fonds collectés, les épargnent dans des comptes de dépôt ouverts à cet effet au niveau d’établissements financiers. Le non-financement des activités de santé des centres de santé communautaires avec les fonds générés pourrait exposer les ASACO à un risque de détournement de fonds et de non-continuité de son exploitation. Des Maires ne mettent pas à la disposition des ASACO l’intégralité de la subvention allouée par l’État. Dans certaines communes, l’intégralité de la subvention accordée aux ASACO ne leur est pas versée. Le montant total des subventions non versées aux ASACO s’élève à 18.735 205 FCFA.

Cependant, les Maires et les ASACO n’assurent pas leurs missions dans la gestion et le contrôle des CSCOM. Ils ignorent des obligations qui leur incombent. À  titre illustratif, des Maires ne savent pas que les ASACO doivent leur adresser les rapports d’activités et les rapports bilans financiers. Ils ignorent également qu’ils sont membres de droit avec voix consultative du Conseil d’administration des ASACO, qu’ils ont pouvoir de fermer les CSCOM, après consultation du médecin chef du district et qu’ils doivent signer la convention d’assistance mutuelle, respecter les obligations qui leur sont assignées et assurer le contrôle de la gestion des ASACO.

Bref,  les ASACO dans leur majorité ignorent qu’elles doivent envoyer les rapports d’activités et rapports bilans financiers semestriels aux Maires. La méconnaissance par les différents acteurs de leurs missions et obligations ne garantit pas le fonctionnement efficace des CSCOM au Mali.

Au tant de dysfonctionnement  dans les procédures de délivrance des autorisations de création et d’exploitation des établissements de santé privés au Mali et qui hypothèques l’avenir des maliens.

Jean Pierre James

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